Civilité -------------:	Monsieur : Madame :
Nom (*) ----------- :
Prénom ---------- :
Adresse -----------:
Adresse (suite) :
Ville---------------- :
Code Postal---- :
@mail (*) ---------:
Téléphone..... . : Liste rouge :	Liste rouge ---: Oui-:-Non :
Téléphone IP ...: Liste rouge :	Liste rouge ip : Oui : Non :
Téléphone Port : Liste rouge :	Liste rouge p : -Oui : Non :
Télé Fax ...........:
Né le :	jour : mois : année :
à ------: ( Ville - départemernt)	département :
Pays : (Si né(e) hors d'un département français)

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