Civilité -------------:
Monsieur :
Madame :
Nom (*) ----------- :
Prénom ---------- :
Adresse -----------:
Adresse (suite) :
Ville---------------- :
Code Postal---- :
@mail (*) ---------:
Téléphone..... . :
Liste rouge :
Liste rouge ---: Oui-:-Non :
Téléphone IP ...:
Liste rouge ip : Oui : Non :
Téléphone Port :
Liste rouge p : -Oui : Non :
Télé Fax ...........:
Né le :
jour : mois : année :
à ------: ( Ville - départemernt)
département :
Pays : (Si né(e) hors d'un département français)
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